JSEM PEČUJÍCÍ

Žádost o příspěvek

Jméno pečující osoby *

Priezvisko *

E-mail *

Telefón *

Dátum narodenia *

Ulica *

Mesto *

PSČ *

Meno a priezisko *

Požadovaná částka *

Jaká částka vám péči usnadní?

Rodinný vztah *

Účel pomoci

Na co konkrétně peníze využijete?

Váš příběh *

Představte váš příběh a popište svou situaci.

Zdravotní zpráva

Vyberte súbor

Další dokumentace

Vyberte súbor

Fotografie

Přiložte prosím fotografii - nejlépe vás a blízkého, o kterého pečujete. Fotografii zveřejníme společně s vašim příběhem.

Vyberte súbor

Další fotografie (nepovinné)

Vyberte súbor

Odesláním fomuláře berete na vědomí Zásady zpracování osobních údajů.